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segunda-feira, 28 de julho de 2014

Câncer de Ânus: Fatores de risco e tratamento.


Fatores de risco e tratamento do câncer de anus o descritos no livro do colégio Americano de Cirurgiões com Ilustrações e comentários e duvidas das internautas.

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1- Novas considerações Anatômicas:
- É necessária uma nova terminologia porque as verdadeiras lesões do canal anal podem apresentar um comportamento biológico mais agressivo, necessitando de quimioterapia, enquanto as lesões da região perianal podem ser tratadas simplesmente por retirada ou ressecção local do câncer perianal. Portanto, se os dois tipos de lesões forem agrupadas involuntariamente em uma  mesma categoria, as taxas de resposta do câncer anal à quimioterapia podem ser superestimada.




Comentário: Dr. Paulo Branco
Essa é a minha conduta, principalmente para os tumores na margem anal, ou pele perianal, para os quais eu já retiro dando uma margem de segurança do tumor, e envio para exame anatomopatológico.

- Os autores propuseram uma nova classificação que pode ser mais útil a todos que lidam com o diagnóstico e o tratamento dos portadores de câncer de ânus. O sistema de classificação divide a região em três segmentos facilmente identificáveis: Intra-anal, perianal e cutânea ( pele).
- As lesões intra-anais são aquelas que não podem ser totalmente visualizadas, ou que são vistas de maneira incompleta com o afastamento das nádegas.
- Em contraste, as lesões perianais são completamente visualizadas e estão situadas em um raio de 5 cm da abertura anal ao se exercer tração sobre as nádegas. 
- Finalmente, as lesões cutâneas ficam sitiadas a mais de 5 cm da fenda anal.
- O objetivo principal desse sistema de classificação é para que todos os clínicos, incluindo os proctologistas, gastroenterologistas, cirurgiões, técnicos de enfermagem, oncologistas clínicos e radioterapeutas, possam realizar esse simples exame em seus consultórios sem o auxilio de um anuscopio e sem precisar conhecer em detalhes os limites anatômicos ( Linha denteada ou margem anal) da região.
- A identificação de uma nova zona, a zona de transformação, também é proposta para auxiliar os clínicos e patologistas a entenderem como os cânceres epinocelulares intra-anais podem ser encontrados a 6,8 ou até mesmo a 10 cm proximais à linha denteada, no reto anatômico.
- A zona de transição é uma região bem conhecida. É uma área de 0-12 mm de comprimento que se inicia no nível da linha denteada onde pode ser encontrado um epitélio de transição semelhante ao urotélio na mucosa do reto, em lugar da mucosa colunar característica do reto.
- À zona de transformação é um achado comum na cérvix. Esta zona de transformação, que poderia ser proposta para o anorreto, é uma região na qual pode ser encontrada a metaplasia escamosa em lugar da mucosa colunar normal. Esse tecido metaplásico imaturo pode estender-se rapidamente reto acima e às vezes estender-se a 10 cm ou mais da mucosa distal do reto.
- A zona de transformação é uma região importante onde o tecido metaplasico está suscetível a infecção pelo Papilomavírus humano ( HPV), em particular o HPV 16.
2- Terminologia usada pelos patologistas:
-     A terminologia usada pelos patologistas para se referirem às lesões pré-malignas do ânus e do períneo geralmente é confusa para os proctologistas, cirurgiões e gastroenterologistas.. Os termos CEA in situs (CIS), neoplasia intraepitelial anal ( NIA), displasia anal, lesão intraepitelial escamosa ( LIA), e doença de Bowen podem ser usadas para se referir à mesma alteração histológica.
-     A AIN  e a displasia anal foram ambas historicamente subdivididas em AIN I, II, III  e em displasia a de baixo, moderado e alto graus. Contudo, como em outros sistemas de estadiamento patológico, as variações intra e interobservadores são altas nessas categorias.
-     Portanto, foi sugerido que, ao se referir às lesões intra-anais, perianais e cutâneas das nádegas, as lesões devam ser classificadas em: normais, escamosas intraepiteliais de baixo grau ( LIEB), escamosas intraepiteliais  de alto grau ( LIEA) ou câncer invasivo. Durante todo este capítulo usaremos essa terminologia e evitaremos os termos CIS e doença de Bowen.

3- Drenagem Linfática: É a via de disseminação dos tumores anais.
- A drenagem linfática acima da linha denteada ( limite entre a pele e mucosa do reto) ocorre através dos linfáticos do reto para os linfonodos mesentéricos inferiores e lateralmente para os linfonodos ilíacos internos. Abaixo da linha denteada, a drenagem se faz principalmente para os linfonodos inguinais, porém poderá estender-se aos linfonodos retais superiores ou inferiores.  


4- Causas das alterações histológicas do ânus( displasia ):
- O HPV é um papilomavírus  de DNA com genoma de 8Kb é a mais comum das infecções virais transmitidas sexualmente. O HPV é a causa necessária, mas não suficiente para o desenvolvimento do CEA ( CECA) e de LIEs anais.
- HPV e o câncer do ânus: Embora a maioria dos pacientes seja portadora do HPV, apenas 1% desenvolvem verrugas genitais com baixo potencial oncogênico( HPV dos tipos 6 e 11), e estima-se que 10-46% dos pacientes desenvolverão infecções subclínicas que podem abrigar um potencial maligno ( HPV sorotipos 16,18,31,33,35).
- Preservativos e o HPV: A transmissão não é evitada pelos preservativos porque os vírus instalam-se na base do pênis e no escroto e, portanto, abstinência sexual será a única forma de prevenção.

Comentários: Dr. Paulo Branco
1- Logicamente para as relações de risco, na pegada forte onde há o risco com sexo, drogas e Rock Roll essa regra poderá ser considerada. Lembrar que nós temos um sistema imunológico que nos protege contra o vírus do HPV e no sexo entre os casais  estáveis o sexo sem camisinha poderá ser praticado.

2- Atenção: Casal gay x HPV.
Lembrar que a transmissão  do HPV é mais frequente entre homens que realizam sexo com outros homens, porque o vírus do HPV, reside dentro da pele e neste tipo de relação sexual, ocorrer um atrito maior e portanto escarifica ou descama a pele com risco maior de contaminação.
- Mulheres x HPV: Nas mulheres, os vírus podem instalar-se desde a vagina até o ânus.


- Sexo Anal x HPV: Poderá está associado ao desenvolvimento da doença intra-anal, porém a presença de condiloma ou displasia no interior do ânus não significa que o sexo anal receptivo tenha ocorrido.

- O tecido metaplasico escamoso acima da linha denteada é a substituição do epitélio escamoso imaturo, desenvolvido de modo incompleto e que poderá necessitar de trauma para ocorrer sua ruptura, e mesmo com sua barreira intacta ele é suscetível a infecção pelo HPV.

- HPV: Vírus esperto:
Quando os vírus de DNA iludem a vigilância imunológica e têm acesso ao núcleo das células replicantes ( reparo da ferida ou metaplasia ), a infecção pode disseminar-se e persistir durante décadas, resultante em risco aumentado para o câncer.
- HPV x Imunidade:
A imunidade celular parece ser importante para a resposta celular, impedindo que o vírus permaneça por tempo prolongado.
- Os vírus oncogenicos, levam à proliferação das células em fase de latência ou interferir nos mecanismos de controle do ciclo celular. Dois genes virais de regiao precoce, o E6 e o E7, inibem o controle do ciclo celular, resultando em aumento da proliferação. O E7 liga-se diretamente aos produtos proteicos supressores de tumor do retinoblastoma ( Rb)  e a proteínas relacionadas com o p 130.
- HPV e Displasia: À medida  que a infecção pelos vírus oncogênicos persiste, os tecidos anais podem evoluir para displasia de baixo e alto graus e câncer.

Comentários: Dr. Paulo Branco
1-A grande carga viral nos genitais tem uma relação direta com o aparecimento dos canceres, razão pela qual eu na minha clinica acompanho os meus pacientes com HPV, periodicamente através de exame endoscópico e Anuscopia de Alta Resolução, na qual aplico na pele o Ácido acético que mostrará áreas com coloração esbranquiçada, que contem o HPV. Quando a forma maior é a latente ou sem verrugas e a carga viral é alta na Anuscopia de Alta Resolução eu trato aumentando o Interferon local com pomada, se a região for pequena ou enxergar verrugas eu prefiro o tratamento com o laser.
2- A destruição focal é segura e poderá resultar na redução da incidência do câncer anal semelhante à observada no câncer cervical após o uso do esfregaço de Papanicolau e destruição focal para tratamento dados doenças da cervix uterina.


-HIV x Câncer Anal:
1-Embora a associação do HPV e o câncer anal esteja clara, a associação do HIV ao desenvolvimento e à progressão do câncer anal é difícil de ser distinguida entre os outros fatores que causam confusão diagnóstica.
2- O aumento das taxas de câncer anal e displasia é observado em homens HIV positivo que fazem sexo com homens e em homens heterossexuais e mulheres HIV positivo que não relatam a pratica do sexo anal. Os dados acumulados sugerem que homens e mulheres           HIV positivo apresentam maior sobrevivência na era da TARAA e, portanto, a infecção indolente pelo HIV aumenta o risco de câncer anal, efeito ainda mais significativo nos pacientes imunodeprimidos.




5 - Doença de Bowen:
- A designação de doença de Bowen é aplicada ao CEC in situ tanto em epitélios queratinizados como não queratinizados. Assim, os autores acreditam que seja uma denominação arcaica e confusa, de deve ser abandonada e substituída por LIEA.
- A doença de Bowen (LIEA) é frequentemente encontrada como achado histológico incidental após cirurgia realizada por outra causa não relacionada, em geral hemorroidas. A lesão é clinicamente inaparente, mas a avaliação da peça cirúrgica revela um CEC in situ.
-  Alternativamente, os pacientes podem apresentar queixas de queimação perineal, prurido ou dor. O exame físico pode revelar discretas lesões descamativas, eritematosas ou pigmentadas.
- A historia natural da doença de Bowen é pouco definida. Os pacientes imunocompetentes desenvolvem câncer em menos de 10% dos casos.
- Contudo, em pacientes imunocomprometidos, a taxa de progressão parece ser maior, semelhante ao que ocorre em pacientes HIV positivo e naqueles imunossuprimidos submetidos a transplante.
- Os autores defendem o tratamento da doença de Bowen, pois ainda somos incapazes de identificar os pacientes que evoluirão para câncer. Uma exceção para essa recomendação seriam os pacientes que apresentam AIDS avançada com estado geral precário, apesar do tratamento clínico agressivo.
O tratamento ideal é um tanto controverso, porém deve ser individualizado conforme o paciente.
Orientação: A recomendação padrão com relação à lesão insuspeita encontrada após hemorroidectomia é encaminhar o paciente para a sala de cirurgia  e realizar biópsias aleatórias com intervalo de 1 cm, iniciando na linha denteada e em torno do ânus no sentido horário.
- Os cortes por congelação estabelecem o diagnóstico da doença de Bowen  e áreas são largamente excisadas com margem de 1 cm.
- Os grandes defeitos são cobertor por retalhos do glúteo e da pele perianal. As taxas de recidiva da doença de Bowen foram altas, de 23%, apesar dessa abordagem radical. 

Comentários: Dr. Paulo Branco
1- Uma abordagem menos radical consiste em corar a região com acido acético e sob visão direta destruir as lesões aceto- brancas com o laser. 
2- A técnica acima descrita diminui a morbidade do procedimento pelo laser e preserva a mucosa anal normal e a pele perianal que poderia ser sacrificada. A dor pós-operatória é compatível à qualquer outro procedimento perianal. Finalmente a progressão para doença maligna é muito mais baixa quando comparada com a conduta expectante.
- A doença de Bowen identificada com o microscópio cirúrgico e acido acético também pode ser simplesmente excisada, tendo-se o cuidado de manter a margem próxima a lesão que é vista com o microscópio cirúrgico. A margem profunda será igualmente mantida próximo a lesão, pois a excisão local ampla parece apresentar pouco beneficio e com o aumento da morbidade. Pequenos defeitos remanescentes cicatrizam por segunda intenção.
- Os pacientes de alto risco, os imunocomprometidos e os que praticam o sexo anal devem ser seguidos com esfregaços de Papanicolau anualmente e a intervalos de três anos em pacientes imunocomprometidos e imunocompetentes, respectivamente.

- Outras modalidades de tratamento incluem:
- Aplicação local de 5-fluorouracil
- Terapia fotodinâmica
- Imunomoduladores
- Radioterapia
- Laser
Os relatos em geral são de pequenas séries com acompanhamento limitado, contudo poderá haver relatos isolados de sucesso com cada uma dessas abordagens e as opções podem ser consideradas para os casos difíceis.

5- Câncer da Margem Anal:
O CEC ( Carcinoma), origina-se da margem anal e do canal anal, embora seja menos comum no primeiro. A distinção entre as duas localizações é muito importante, pois elas são cada vez mais consideradas como entidades diferentes, e com tratamento e prognostico diferentes.
-     A margem anal é definida como a pele que se inicia na extremidade distal do canal anal, estendendo-se até 5 cm em torno da fenda anal.


 6- Características Clínicas:
1- Os tumores da margem anal assemelham-se aos carcinomas  de outras áreas da pele e , portanto, são estadiados e em geral tratados de modo semelhante.
2- Características macroscópicas:
Bordos: Laminados e elevados
Ulcera: Uma ulceração central
Importante: Os músculos esfíncteres geralmente não estão envolvidos pelo tumor.

7- Avaliação e Sintomas:
1- Avaliação:
-     Exame físico:
-Inspeção externa da pele perianal, exame digital, anuscopia e retossigmoidoscopia, e palpação das regiões inguinais.  
- Devem-se anotar cuidadosamente o tamanho do tumor, associação de gânglios aumentados perirretal e, em mulheres, deve ser realizado o exame pélvico à procura de quaisquer lesões associadas ou invasão da vagina pelo tumor.
- O exame completo com biópsia poderá requerer anestesia naqueles pacientes com dor.
- Ultrassom: A propedêutica complementar inclui o Ultrassom endorretal/endoanal para avaliar a profundidade do tumor, presença de linfonodos perirretais e invasão de órgãos adjacentes, e como adjuvante do exame físico.
- Colonoscopia: poderá excluir eventuais lesões associadas proximais ao canal anal.


2- Sintomas:
Os sintomas incluem uma tumoração indolor, sangramento, prurido ( coceira), tenesmo, secreção ou até mesmo incontinência anal.
- Diagnostico atrasado: Em geral, os tumores da margem anal caracterizam-se por um atraso no diagnostico devido a sua localização e a suas características indistintas, e o carcinoma não é uma exceção. Os pacientes costumam referir que os sintomas aparecem em um período de 0-144 meses antes do diagnóstico ( média de três meses), e quase um terço passa despercebido na primeira consulta médica. Os pacientes são diagnosticados erroneamente como sendo portadores de hemorroidas, fissuras anais, eczema, abscessos perianais ou tumores benignos.












8- Estadiamento:
- O estadiamento do carcinoma da margem anal baseia-se no tamanho do tumor e no envolvimento dos linfonodos, ambos correlacionados com o prognóstico.
-  A drenagem linfática da margem anal estende-se aos linfonodos femorais e inguinais e depois aos linfonodos ilíacos externos e comuns.
- O envolvimento dos linfonodos está relacionado com o tamanho e o grau de diferenciação do tumor.

-     Metástases:
1-Órgãos: As metástases viscerais distais durante a primeira consulta são raras, porém deveram ser avaliadas pela Tomografia computadorizada abdominal e pélvica, a procura de metástases para o fígado e gânglios.
- Esses tumores geralmente são de crescimento lento e são bem diferenciados, com padrões bem definidos de queratinização.

2- Metástase Gânglios Inguinais:
Embora a presença das metástases inguinais por ocasião do diagnóstico indique um pior prognóstico, a sobrevivência por cinco anos em geral é de 48% ( variando entre 30-66%).

9- Tratamentos:
- O tratamento do Carcinoma da margem anal consiste tradicionalmente na retirada cirúrgica, com excisão local ampla dos tumores menores e retirada ou ressecção abdominoperineal para os tumores grandes e invasivos.
- Contudo, está bem documentado que a ressecção local isolada apresenta altas taxas de recidiva locoregional, que varia entre 18-63%, e deverá ser reservada para as lesões que possam ser excisadas ou retiradas com uma margem de  1 cm, que sejam no estadiamento, Tis ou TI, e não invadam o esfíncter o bastante para comprometer a sua função.
- Radioterapia: Desde que foi introduzida no início da década de 1970, a radioterapia tem se tornado a base para o tratamento do Câncer do canal anal e sua aplicação vem crescendo também para os tumores da margem anal.
-  Taxas de Sobrevida:
1- Excisão ou Retirada local: As taxas de sobrevivência absoluta em 5 anos para os pacientes tratados pela retirada ou excisão local variam entre 60-100%, contudo são mais baixas nos tumores maiores.
-     Radioterapia: De modo semelhante, a sobrevivência absoluta em 5 anos para os pacientes tratados pela radioterapia varia entre 52-90%, e o esfíncter é preservado em 80% dos pacientes.

10- Acompanhamento:
Foram recomendados o exame de rotina por toque retal e proctoscopia a cada dois meses no primeiro ano, a cada três meses no segundo ano  e depois a cada seis meses.


11- Conclusões:
-     A escolha do tratamento dependerá do estadiamento do tumor, do resultado funcional antecipado da radioterapia e do risco de complicações.
-     Embora a cirurgia possa resultar em alteração da função dos esfíncteres anais, ou em colostomia permanente, a radioterapia poderá causar alterações cutâneas ( pele) ou Proctite (inflamação do canal anal), a qual acarreta urgência, incontinência anal ou pode necessitar mesmo de derivação intestinal ( Colostomia).  

- Contudo, se com a retirada cirúrgica existir a possibilidade de lesão do músculo esfíncter com risco de incontinência ou outro distúrbio da defecação, pode-se optar pela Radioterapia, que apresenta controle local e sobrevivência semelhantes.

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