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terça-feira, 29 de julho de 2014

Fístula perianal: cirurgia a laser.

Atualização no tratamento das fístulas anais, descrita no livro do colégio americano de cirurgiões com ilustrações e duvidas enviadas pelas internautas.



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- Etiologia ou causa:
A fistula é definida como uma comunicação anormal entre 2 superfícies revestidas por epitélio.  A fístula anal possui um trajeto ou cavidade anormal que se comunica com o reto ou canal anal através de uma abertura interna identificável.  A maioria das fístulas perianais provavelmente surge como resultado de uma infecção das glândulas anais ou criptoglandulares.



Glândula inflamada








- Classificação:
- A classificação de fístula mais útil, porém ainda complicada, é a descrita por Parks et al.

1- Fístula anal interesfincteriana:

- O trajeto da fístula perianal passa no espaço entre os dois músculos esfincterianos, interno e externo. 
- É o tipo mais comum de fístula perianal, sendo responsável por aproximadamente 70% dos casos.  

2- Fístula Anal transesfincteriana:
- O trajeto da fístula passa através dos músculos esfíncter interno e externo.
- Representa 23% das fístulas perianais.
- As fístulas retovaginais, são uma forma de fistulas tranesfincterianas.


3- Fístula Anal Supraesfincteriana:
- O trajeto da fístula passa acima dos esfíncteres anais.
- Representa 5% das fístulas, em algumas séries.

4- Fístulas Extraesfincterianas:
-  Constitui o tipo raro, sendo responsável por 2% da fístulas.

Avaliação e tratamento:

Sintomas:
- O paciente com fistula anal muitas vezes relata uma história de abscesso que foi drenado cirúrgica ou espontaneamente. Os pacientes podem queixar-se de drenagem, dor à defecação, sangramento causado pela presença de um tecido inflamatório na abertura interna, chamado de granulação, edema ou diminuição da dor com a drenagem.
- Sintomas intestinais adicionais podem esta presentes quando a fístula é secundária a retocolite, doença de Crohn, actinomicose ou câncer ou linfoma devem ser cogitadas.


























Abscesso perianal














Exame físico ou clinico local:
 - O orifício externo ou secundário poderá ser visto como uma elevação do tecido inflamatório ou de granulação com saída de pus, que pode ser provocada pelo toque retal.
- Na maioria dos casos o orifício interno não é aparente.
- O número de orifícios externos e sua localização pode ser útil para identificação do orifício primário. De acordo com a regra de Goodsall, o orifício posterior à linha traçada transversalmente ao períneo indica sua origem a partir de um orifício interno na linha média posterior.




Trajeto da fístula:






Trajeto palpável:








Orifício externo da fístula:




Dica cirúrgica: Quanto maior a distância da margem anal, maior a probabilidade de um trajeto alto complexo.
- O toque retal poderá revelar uma estrutura semelhante a um cordão endurecido abaixo da pele, no sentido do orifício interno, com assimetria entre os lados direito e esquerdo. Orifícios internos podem ser sentidos como nódulos endurecidos ou depressões que conduzem a um trajeto endurecida.



Investigação:
- Endoscopia: A anuscopia deverá ser realizada antes da cirurgia, na tentativa de identificar o orifício interno.


















- Exames radiológicos:
São realizados para estudar a relação da fístula com os músculos formadores dos esfíncteres anais e coleções ou abscessos mais profundamente localizados.


















Exames radiológicos:
- Fistulografia.
- Tomografia computadorizada.
- Ultrassom endoanal.
- Ressonância Magnética pélvica e anal.
Tratamentos:
1- Os princípios da cirurgia de fístula, são:
- Retirar totalmente a fístula, os seus dois orifícios e o trajeto;
-  Prevenir o retorno ou recidiva;
-   Preservar a função dos esfíncteres.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Concordo plenamente com o autor e também acho que o  sucesso será obtido pela identificação do orifício interno ou primário da fístula, que dá origem a doença com identificação e não secção ou secção da menor quantidade possível dos músculos relacionados com o trajeto da fístula.

2- Identificação do orifício interno da fístula:
Vários métodos tem sido propostos para identificar o orifício interno na sala de cirurgia:
- Passagem de uma sonda ou sondas a partir do orifício externo até o interno ou vice-versa.
- Injecao de corante como solução diluída de azul de metileno, leite ou peróxido de hidrogênio, observando a coloração da linha pectínea, local do orifício interno da fístula. Embora o azul de metileno possa atingir os tecidos circundantes, sua diluição com soro fisiológico ou água oxigenada vai evitar esse problema.
- Seguir o trajeto do tecido inflamatório ou de granulação presente no trajeto da fístula.
- Observar a retração de uma cripta anal, possível local de origem da fístula, quando se exerce tração sobre o trajeto fistuloso. Isso poderá ser útil nas fistulas constituídas por um  trajeto, mas apresenta menor resultado nas variantes mais complicadas.

Guia da fístula: Dr. Paulo Branco.
Desenvolvi um guia metálico que trás o orifício interno para fora, fazendo com que a retirada da fístula se torne mais fácil.



Guia: Identificar toda a fistula:




















Técnica operatória:
Fistulotomia: O trajeto da fístula após ser identificado por uma sonda, principalmente o seu orifício interno, será aberto e o seu tecido inflamatório ou de granulação será curetado e algumas vezes se o cirurgião achar necessário, enviado para exame histopatológico.
- Se desejado, a ferida cirúrgica poderá ser marsupializada, isto é aproximando os seus bordos com fio absorvível para tornar a cicatrização mais rápida.

Conduta: Dr. Paulo Branco
Eu não realizo a fistulotomia, mas sim a fistulectomia, retiro a fistula e sempre fecho os tecidos profundos, principalmente a abertura anal, o que tornará a cicatrização mais uniforme e precoce, o que tem grande repercussão orgânica e psicológica para os pacientes que não suportam longos períodos de cicatrização.

Seton ( Sedenho): Colocação
-     O problema da preservação da continência anal e tratamento da fístula é mais complicado quando se tratam fístulas altas transesfincterianas. Se o trajeto atravessar o esfíncter em um nível alto, a utilização da técnica aberta em combinação com a colocação do seton ( sedenho) é mais segura.






































Seton: Retirado
















- O seton pode ser qualquer corpo estranho que pode ser inserido no trajeto da fístula e laçar o esfíncter. Os materiais frequentemente utilizados são o fio de sutura de seda e outros fios de sutura inabsorvíveis, dreno de penrose, tiras de borracha, fitas vasculares e cateteres de silastic.
- A porção inferior do esfíncter interno é seccionado junto com a pele para alcançar o orifício externo e um fio de sutura absorvível ou elástico será inserido no trajeto da fístula. As extremidades do fio de sutura ou elástico são atadas por múltiplos nós, que servem como suporte para manipulação externa. Essa forma de seton, conhecida como seton de corte, é apertada a intervalos regulares para cortar lentamente o musculo esfíncter. Isso permite que o trajeto se torne mais superficial, convertendo uma fístula alta em fístula baixa. A fistulotomia proximal cicatriza por estimulação e fibrose, restabelecendo a continuidade do anel anorretal para evitar o desgarramento do esfíncter durante a segunda etapa do reparo, que será feita 8 semanas mais tarde, quando o esfíncter externo remanescente será seccionado.
- O seton também poderá ser usado como um dreno que será deixado perdido no local para facilitar a drenagem prolongada.




Indicações especificas do seton:
- Identificar e promover a fibrose em torno de uma fístula anal complexa que envolve a maior parte ou todo o esfíncter.
- Demarcar o trajeto de uma fistula transesfincteriana na sua fase aguda ou abscedada.
- Fístulas anteriores altas em mulheres.
- Para evitar o fechamento prematuro da pele e formação de abscessos recidivados, como na doença de Crohn.

Conduta: Dr. Paulo Branco.
Lendo acima, me parece que o seton, funciona muito mais como um dreno, para tratar ou evitar a formação de um abscesso ou para evitar lesão de músculo nas fístulas transesfincteriana, do que uma  forma de tratamento . Não uso, não indico e toda semana eu retiro essa borracha de pacientes que estão com drenagem de secreção, pus, dor ao tocar na borracha, muitos sem poder sentar, andar e muitos de trabalhar, e o que eu não concordo de esperar um ano para ver se funciona. Essa orientação é porque a não cicatrização ou recidiva da fístula anal com o seton foi alta. Um outro problema é a extrusão, saída do local posicionado o que facilita a irritação, dor e a contaminação pelas fezes.



























Conduta: Dr. Paulo Branco
Eu retiro a fístula anal com o laser, de forma simples e sob anestesia local. A minha primeira preocupação é em identificar os músculos formadores dos esfíncteres anais, que são isolados e separados do trajeto fistuloso. Retiro toda a fístula e a seguir aproximo os tecidos profundos e deixo a pele aberta para drenar e uso pomadas adequadas. Não tive casos de incontinência. A cicatrização ocorre geralmente entre 15 a 30 dias. Os pacientes recebem um guia com todas as orientações comportamentais e nutricionais para um bom pós-operatório.



Cirurgia fechada:





























Laser:














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