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terça-feira, 29 de julho de 2014

DST: Atualização no tratamento das DST perianal.

Atualização sobre as DST na região perianal, escrito no livro do Colégio Americano de Cirurgiões, ilustrações e casos clínicos.




Mensagem: O estresse aumenta a produçao do Cortisol, que diminui a sua resistência, favorecendo a DST.
Estresse: Favoce as DST,  evite.


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Dr.  Paulo Branco

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DST:
- O local e a via de infecção determinam os sintomas causados pelas doenças sexualmente transmissíveis (DST).
- As infecções na parte distal do canal anal, do anoderma e da pele perianal são semelhantes às lesões encontradas em outra partes da genitália e do períneo causadas pelos mesmos organismos, resultantes do intercurso anal receptivo ( sexo anal passivo), mas em alguns casos representam a propagação contínua das infecções genitais.

Verrugas perianais:



















- A proctite ( inflamação do ânus) causada por organismos sexualmente transmissíveis é quase sempre decorrente do sexo anal passivo.  


-  Muitas mulheres se relacionam com homens, sendo bom lembrar que deveram se proteger, principalmente na balada, pois as estimativas atuais são de que menos de 2% dos homens praticam regularmente o intercurso anal receptivo ( sexo passivo) entre 2-10% apresentam atividade homossexual em alguma fase da sua vida.




















- Entre as mulheres, 5-10% praticam o intercurso anal receptivo ( sexo passivo ) com algum grau de regularidade e parece que são mais propensas a pratica-lo sem proteção.























- A dificuldade em estabelecer o diagnóstico correto e instituir o tratamento adequado das doenças anorretais sexualmente transmissíveis é causada por vários fatores:
* Os sinais e sintomas da infecção estão mais relacionados com os órgãos comprometidos que com o organismo responsável, de modo que em muitas DSTs nenhum sintoma ou conjunto de sintomas ou achados físicos determinam o diagnóstico.    
A presença de mais de um organismo não é rara, especialmente nas ulcerações anogenitais.
* Determinar entre os organismos patogênicos, qual seria o verdadeiro, poderá ser muito difícil.
* Finalmente, há uma carência de testes sensíveis para fazer o diagnóstico rápido de muitas doenças sexualmente transmissíveis, de forma que em geral é necessário o tratamento empírico.

Revisão sobre Imunologia Anorretal:
-A barreira mucosa do reto contém a imunoglobulina A, responsável pela captura de antígenos que são eliminados com as fezes, impedindo-os de alcançar as células da cripta anorretal.



Anticorpos:


















- Identificação e destruição das células agressoras pelos Anticorpos.

Anticorpos:



















- O HIV sede uma proteína ao vírus do HPV, tornando esses mais agressivos para causar as alterações displasicas dos processos oncogênicos  ou cancerígenos.
- A quebra da barreira de proteção da mucosa do reto é observada em várias doenças contraídas decorrentes do sexo anal passivo.  O atrito do sexo passivo lesa o revestimento mucoso e faz com que os microrganismos penetrem diretamente nas criptas anais.
- O sexo anal passivo, em comparação com o vaginal, quase sempre resulta em desnudamento da camada de células e da mucosa que protegem o ânus e reto.




HPV: Papiloma vírus Humano
HPV é um papovírus de DNA. Embora não seja uma DST relatada com frequência, é provável que seja a mais comum nos EUA, com incidência estimada de mais de 5 milhões de casos por ano ( em contraste com a Clamídia, mais comum das DST relatadas).
- Existem mais de 80 subtipos de HPV, e quase 1/3 causa verrugas anogenitais.
- Os subtipos 6 e 11 são os mais comuns de HPV de baixo risco, enquanto os subtipos 16 e 18 apresentam maior risco de associação a displasia e câncer anal.
- A transmissão do HPV ocorre através da contato sexual com indivíduos infectados , com ou lesões macroscópicas, e a infecção assintomática é comum. O envolvimento perianal pode ocorrer na ausência de intercurso anal receptivo, ou mais exatamente no sexo anal passivo.  
- As queixa de condiloma acuminado perianal ou anal incluem:
Presença de tumoracao
Prurido ( Coceira)
Sangramento
Secreção crônica
Dor
Higiene mais difícil 
- O exame físico em geral é suficiente para o diagnostico e mostra a lesão característica semelhante à couve flor, de coloração cinza ou rosada como carne, de tamanho variável, localizada na região perianal.
- A anuscopia  comum é parte integrante da avalição. No canal anal, as lesões tendem a apresentar-se como pequenas pápulas, e o comprometimento acima da linha denteada é raro.

Comentário: Dr. Paulo Branco
1- Eu hoje em dia realizo a Anuscopia comum e Anuscopia de  Alta resolução ou microscópica. A primeira detecta as verrugas macroscópicas e a segunda  é importante para o acompanhamento e decisão pela prescrição de medicamentos imunoestimulantes ou estimulantes na produção do Interferon local.
2- Anuscopia de Alta Resolução:  Eu gosto de examinar, na primeira parte do exame a pele da regiões do períneo, virilha, bolça escrotal, pênis e grandes, pequenos lábios vaginais nas mulheres.

Anuscopia de Alta Resolução:




















- Tratamento: O objetivo do tratamento do condiloma acuminado é a destruição ou remoção de todas as lesões macroscópicas, diminuindo a morbidade, embora a erradicação da infecção não esteja garantida.
A excisão ou retirada tangencial, crioterapia ou fulguração de pequenas lesões pode ser realizada no consultório ou clinica, sob anestesia local, com pequeno desconforto ou inconveniência para o paciente. As lesões maiores são tratadas por eletrodisseção ou o Laser.
- As verrugas pediculadas são removidas pela simples seção de sua base, que poderá ser feita mais precisamente com o laser, na clinica e sob anestesia local.
- Recidiva da doença:
As taxas globais de desaparecimento do condiloma após tratamento variam de 60-90%, com taxas de recidiva ou retorno das verrugas após tratamento de 20-30%.


Retorno da verruga:






















Comentário: Dr. Paulo Branco
Tenho tido menores taxas  de retorno ou recidiva das verrugas depois que passei a acompanhar os meus pacientes com  a Anuscopia de Alta Resolução, que me dá uma noção da carga viral nos locais acometidos e a possibilidade de tratar com medicamentos que atuem diminuindo a carga viral local e assim obter uma melhor ação local dos Anticorpos e diminuição da recidiva das verrugas.

LASER: Quando a área com os vírus  na Anuscopia de Alta Resolução é pequena, trato no mesmo tempo essas áreas com o laser e quando é grande com estimuladores da imunidade na forma de pomada em media por 6 semanas.

Áreas com carga viral alta:
















Laser:




















Cuidado: O uso dessas pomadas deverá ser bem orientada e por medico, porque apresenta efeitos colaterais, como:
Dor, queimação, prurido  e mesmo ferida ou úlceras que podem exigir interrupção do tratamento.

 Comentário: Dr. Paulo Branco
Descordo do Autor, que realiza primeiro o uso dos imunoestimuladores locais, ficando a retirada das verrugas, para aqueles pacientes que apresentam resposta incompleta.
Eu entendo que as verrugas devam ser retiradas cirurgicamente, o que eu faço com o laser e após a cicatrização, eu faço uma anuscopia de alta resolução e indico ou não os  imunoestimuladores. 

Condiloma Acuminado Gigante:
Em 1925, Bushke e Loewenstein foram os primeiros a descrever o Condiloma acuminado gigante ( CAG ), mais associado ao HPV dos tipos 6 e 11, mas histologicamente tem algumas diferenças com relação ao condiloma comum – papilomatoso acentuado, acantose, cristas epiteliais espessadas e aumento da atividade mitótica.
- Câncer:  A porcentagem significativa de casos que apresentam carcinoma do tipo espinocelular precoce ou invasivo tem levado à especulação de que o CAG representam uma fase de progressão do condiloma para câncer ou carcinoma espinocelular invasivo.

-Tratamento do CAG:
Tenho a mesma conduta do autor. Faço a retirada com o laser, sob anestesia local, dando uma margem de 2 a 3 cm do limite da margem do tumor e envio a peça para o patologista.
- Quimiorradiacao no CAG:
Indico quando na peça cirúrgica ha tumor e para os pacientes com contra-indicação clinica para uma cirurgia.

HPV: Câncer Anal
- Embora esteja claro que o HPV desempenha papel importante no desenvolvimento do câncer cervical no colo do útero, sua importância no desenvolvimento do câncer anal e de seu provável precursor ( a displasia intraepitelial anal e as lesões escamosas intraepiteliais de alto grau) não está bem definida.
- Estima-se que o risco de homens homossexuais HIV+ desenvolverem câncer de ânus é 38 vezes maior do que na população em geral e 2 vezes maior do que em homens homossexuais HIV-.
- A infecção pelo HPV foi relata em 93% dos homens homossexuais HIV+, em comparação com 60% dos homens homossexuais HIV-.
- A citologia anal tem sido sugerida como uma ferramenta de triagem para  detecção de pacientes com displasia anal.
- Um algoritmo para avaliação e tratamento recomenda a realização da Anuscopia de Alta Resolução com técnica de coloração especifica e biópsia das áreas suspeitas.
- As opções de tratamento incluem a destruição local  e a excisão ou observação.
- A incidência e a previsibilidade da progressão da Inflamação com alterações teciduais para o câncer invasivo é incerta.
- Os pacientes que apresentam citologia anormal devem ser encaminhados para o cirurgião proctologista, que deve avalia-los com o uso de corante e, se possível, ampliação, para determinar se será necessária biópsia ou retirada.
 - A prevalência de HPV e alterações inflamatórias é alta em homens HIV+ com contagem de Anticorpos CD4 inferior a 500, mesmo na ausência de historia de sexo anal passivo. Esses pacientes também devem ser considerados para o rastreamento citológico.

Molusco Contagioso:
- o vírus do molusco contagioso é um membro da família poxvírus e produz uma lesão cutânea papular benigna.
-  A transmissão ocorre tanto por contato sexual como não sexual.
- O período de incubação é de 1-6 meses, seguido pelo aparecimento de pápulas umbilicadas cor de carne de 2-6mm.
- O diagnóstico em geral será feito com base em dados clínicos, porém a biópsia excisional demonstra células epiteliais aumentadas e a presença dos corpúsculos intracitoplasmáticas do molusco.
- Em geral, o tratamento consiste na erradicação nos locais, que eu tenho feito com o laser. 

Diagnostico e controle dos Patógenos Bacterianos:

- Gonorreia:
Agente causador: Neisseria gonorrhoeae.
- É provavelmente a mais comum DST bacteriana que afeta a região anorretal.
- O pico de incidência de todas as formas de gonorreia é no final da adolescência entre as meninas e no inicio dos 20 anos entre os meninos.
- O período de incubação varia de 3 dias a 2 semanas.
- Trinta e cinco a 50% das mulheres com cervicite gonocócica têm infecção retal concomitante, que se acredita ser decorrente de propagação contínua da infecção genital.
- Uma grande porcentagem de pacientes com gonorreia retal e cultura positiva é ASSINTOMATICA – até 50% dos homens e 95% de mulheres. A infecção assintomática do reto constitui o principal reservatório da doença gonocócica em homens homossexuais.
- Anuscopia: Descarga de secreção purulenta.
-Diagnostico: Confirmação da bactéria em exame de cultura.
-Tratamento: Antibiótico
-Acompanhamento: Não é mais necessário porque as taxas de eficácia dos antimicrobianos fica próxima dos 100%.
Parceiros sexuais: Os parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser tratados e o paciente deve abster-se de relações sexuais até que o tratamento seja concluído e os sintomas tenham desaparecido.

Clamídia/Linfogranuloma Venéreo:
A Chlamydia Trachomatis é uma bactéria intracelular estrita, sexualmente transmissível e que resulta em infecção clinicamente semelhante às causadas pela N. Gonorrhoeae. A infecção simultânea pelos 2 organismos é comum.
-     Transmissão:  A transmissão anorretal da clamídia ocorre durante relações sexuais anorretais, embora possa ocorrer comprometimento secundário como manifestação tardia de infecção genital.
-     Período de Incubação:  De 5 dias a 2 semanas.
-     O diagnostico da Clamídia como agente causador da inflamação do ânus ( proctite) pode ser difícil. A coleta adequada da amostra aumenta o rendimento diagnóstico e consiste na coleta com algodão  ou swab de Dacron.
- A cultura de tecido para a Clamídia é relativamente insensível e não está amplamente disponível por causa do custo e dos requisitos técnicos.
- Tratamento: Antibióticos adequados e indicados
Atenção: A abstinência sexual deve durar até 7 dias após tratamento com antibióticos.

Comentário: Dr. Paulo Branco
A clamídia por ser uma bactéria intracelular é muito difícil de ser tratada, principalmente nos homens com Prostatite com diagnostica de Clamídia.




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