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terça-feira, 29 de julho de 2014

Fissura anal: Quando esta indicado a cirurgia?

Atualização no tratamento das fissuras anais agudas e crônicas , com ilustrações e duvidas enviadas pelas internautas.



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Renata






Epidemiologia:
- A fissura anal, é uma fenda longitudinal oval semelhante a uma úlcera localizada no canal anal, distal à linha pectínea.




Fissura anal:



- As fissuras podem ocorrer em qualquer idade, mas em geral são observadas em adultos jovens e de meia-idade.
- Em quase 90% dos casos, as fístulas são encontradas na linha média posterior, mas podem ser vistas na linha média anterior em até 25%  das mulheres e 8% dos homens acometidos.




Fissura: Comissura Posterior.



- As fissuras que ocorrem nas posições laterais devem levantar suspeitas de outras doenças, como o Crohn, tuberculose, sífilis, vírus da imunodeficiência humana ( HIV) / Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ( AIDS) carcinoma anal.
- As fissuras precoces ou agudas têm a aparência de uma simples rachadura do anoderma (pele), enquanto as fissuras crônicas, definidas por sintomas que duram mais de 8-12 semanas, caracterizam-se por edema e fibrose.




Fissura aguda:



- As manifestações inflamatórias típicas das fissuras crônicas incluem:
Plicoma sentinela: Uma pele na margem distal da feridinha;
Papila hipertrófica: Uma pequena bolinha na parte interna ou superior da pequena ferida. 



Fissura Crônica: Plicoma.




Etiologia ou causa:
- Acredita-se que o trauma do canal anal secundário à passagem de fezes endurecidas seja um fator iniciante comum. Contudo, a história de constipação não ocorre em todos os casos, e alguns pacientes relatam episódios de diarreia antes do início dos sintomas.
- Estudos fisiológicos utilizando manometria anal confirmaram a presença de hipertonia ou aumento de pressão permanente de repouso em pacientes com fissura.



Músculo Esfíncter Interno: Causador  da fissura.



- Ultrassonografia com Doppler:
Schouten usando fluxometria a laser com Doppler, mediram o fluxo sanguíneo no anoderma de indivíduos saudáveis e descobriram que na linha média posterior teve a menor perfusão, quando comparada com os outros 3 quadrantes. Os portadores de fissura apresentam pressão anal de repouso mais alta e menor fluxo de sangue posterior do que qualquer grupo.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Em alguns pacientes que eu realizei a cirurgia de esfincterotomia aberta com o laser, solicitei a manometria apos a cirurgia e comprovei a diminuição da pressão de repouso do canal anal, com cicatrização definitiva da fissura anal crônica.

Sintomas:
- O sintoma principal da fissura anal é a dor durante e principalmente após a defecação, acompanhada geralmente de sangramento vermelho vivo. 
- Nas fissuras anais agudas, a dor pode ser de curta duração ou durar várias horas ou mesmo dias.
- A dor é frequentemente descrita como a passagem de lâminas de barbear ou cacos de vidro. Compreensivelmente, os pacientes com fissuras anais podem, muitas vezes, ter medo de evacuar.
- O sangramento retal, embora não seja incomum, é geralmente limitado a mínima quantidade de sangue vermelho-rutilante vista no papel higiênico.




Dor e sangramento:




Comentário: Dr. Paulo Branco
Uma vez um paciente me ligou no celular, e falou: Dr. desculpa eu está te ligando as 2hs da manhã, mas parece que eu estou evacuando um gato de unha grande, uma dor insuportável e sangramento. Operei com o laser esse paciente no dia seguinte de fissura anal crônica.

Diagnóstico:
- O diagnóstico é sugerido pela história do paciente e confirmado pelo exame físico. A maioria das fissuras é facilmente visível pelo simples afastamento das nádegas com os polegares.
Comentário: Dr. Paulo Branco
Na minha clínica na quase totalidade dos meus pacientes, que eu suspeito ser uma fissura anal, só pela inspeção ( olhando )eu faço o diagnostico e atualmente, tenho usado, com a permissão da paciente, a visualização da fissura anal no monitor através de uma câmera digital. Sendo uma região de difícil visualização, os pacientes ficam satisfeitos na compreensão do diagnostico da fissura anal.    


Fissura vista no monitor:
Fissura anal aguda:





- Uma vez que a fissura é encontrada, a tentativa de examinar o canal anal por exame digital ou com instrumentação endoscópica, como a anuscopia não é adequada, pela dor que pode gerar. A maioria dos pacientes está muito sensível para justificar tais exames invasivos, que deverão ser retardados ou adiados até que os sintomas tenham desaparecido.



Evito o toque: Machuca.



- O diagnostico diferencial inclui o abscesso perianal, fístula anal, doenças inflamatórias intestinais, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, leucemia e câncer anal.

-     As  fissuras atípicas, como aquelas que ocorrem fora da linha média, múltiplas, indolores e as fissuras que não cicatrizam requerem avaliação complementar por exame sob anestesia com provável biópsia e culturas.

Tratamento:
 Clinico ou Conservador:
- A preocupação com as complicações a longo prazo associadas ao tratamento cirúrgico da fissura anal levou ao desenvolvimento da esfincterotomia química destinada a reduzir a média das pressões anais máximas de repouso sem lesão permanente do músculo esfíncter anal.

- Em quase metade dos pacientes com diagnostico de fissura anal aguda, a mesma poderá ser curada com medidas conservadoras,  ou seja, banhos de assento com agua morna, suplementação com fibras de psyllium e pomadas que tenham substancias que atuem liberando um neurotransmissor, chamado de
Óxido nítrico, que diminui a pressão do músculo esfíncter interno, responsável pelo aparecimento da fissura anal.




Pomada de manipulação: 



Comentário: Dr. Paulo Branco
O tratamento clinico com pomadas de manipulação que contenham substancias que relaxem o musculo esfíncter interno do ânus, isto é baixam a pressão o suficiente para a cicatrização das fissuras anais.
O músculo esfíncter interno impede do sangue chegar até o leito da fissura, se diminuirmos a sua pressão o sangue chegará o que representa nutrientes e oxigênio para a sua cicatrização.

Apostila: Dr. Paulo Branco.
Os meus pacientes recebem uma apostila com orientações alimentares favoráveis a cicatrização da fissura anal.

Dica: Procure ingerir nas refeições 30% de fibras diariamente, que é a quantidade sugerida pela Organização Mundial da Saúde.

Aconselhável: Dr. Paulo Branco
Banana prata, aveia, farelo de trigo, arroz integral, verduras e legumes associado a 2 a 3l de líquidos por dia. Essa água hidrata o bolo fecal, que ficará macio e machucará.

 Toxina Botulínica:
- A toxina botulínica é uma exotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum. Quando injetada localmente causa uma paralisia temporária do músculo esfíncter interno do ânus, causador da fissura anal.
- Pode ser injetada facilmente, em regime ambulatorial, sendo bem tolerada.
- Parece haver uma relação direta entre a dose da toxina injetada e a cicatrização das fissuras anais.
- Lindsey et al. Concluíram que a Toxina deve ser considerada como medicamento de segunda linha, e talvez de primeira linha, no tratamento das fissuras anais crônicas antes de buscar por opções cirúrgicas.
- As taxas de recidiva tardia, 42 meses após tratamento da fissura anal crônica com a toxina, com reaplicação a cada 6 meses foi de 41,5% dos pacientes.



Cirúrgico:  
- Os procedimentos cirúrgicos, como dilatação anal manual ou esfincterotomia interna, têm sido defendidos como formas de tratamento inicial, porque eles produzem reduções permanentes das pressões anais máximas de repouso. 


Dilatação anal:
- As inconsistências no que diz respeito à técnica, especificamente a extensão e a duração do alongamento ou distensão do musculo formador do esfíncter anal, lançaram algumas dúvidas sobre as taxas de sucesso verdadeiro deste procedimento.


Comentário: Dr. Paulo Branco
O grande problema da dilatação é não se mensura o quanto esgarça as fibras do músculo esfíncter anal, o que determinou diferentes graus de incontinência anal em pacientes que realizaram a dilatação. Eu abandonei totalmente essa forma de tratamento.

Esfincterotomia Lateral Interna: Laser
- Cicatrização excepcional e baixas taxas de reincidência têm sido invariavelmente relatadas, tornando esse procedimento cirúrgico, o padrão inicial para o tratamento da fissura anal.



Cirurgia com o laser:



Incontinência anal:  A incontinência persistente para gases e fezes surgiu como uma das principais preocupações após a esfincterotomia Interna.
-     No que diz respeito a esfincterotomia aberta ou fechada, vários estudos retrospectivos e pelo menos um estudo randomizado mostrou taxas semelhantes de cicatrização inicial e recidiva da fissura.

-Resultado: Littlejohn e Newstead fizeram uma revisão retrospectiva de 287 pacientes submetidos à esfincterotomia modificada, ou seja, secção do músculo de acordo com o comprimento da fissura, em vez de estendê-la até a linha pectínea. Não houve relatos de incontinência para fezes líquidas e sólidas. A incontinência de urgência foi de 0,7%, incontinência para gases de 1,4% e menor incidência de mancha por fezes, 35%.

Satisfação dos pacientes:
Em um estudo randomizado, a satisfação dos pacientes com fissura anal tratados com a esfincterotomia lateral, foi avaliada como excelente ou boa  por 84% desses pacientes.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Eu realizo a esfincterotomia aberta, sob anestesia local e gosto de isolar bem o músculo esfíncter interno e baixar a sua pressão, fazendo a miotomia com o laser.
Não tive pacientes com incontinência.

Retalhos de avanço:
-     Até o presente, foi realizado um estudo prospectivo sobre o uso de retalhos de avanço na fissura anal crônica. Quando os pacientes foram randomizados para a Esfincterotomia Lateral Interna ou retalhos de avanço, não houve diferença significativa entre as taxas de cicatrização, que foi de 100% no grupo da Esfincterotomia contra 85% no grupo de retalho.
P = 0,12.

Situações especiais:

- Fissura x HIV:
A distinção entre as fissuras e úlceras associadas ao HIV é necessária para a otimização do tratamento da fissura nessas populações de pacientes. As fissuras em pacientes HIV-positivo possuem aparência típica, enquanto as úlceras HIV são profundas e de base larga e podem ocorrer em qualquer lugar dentro do canal anal. Existe uma escassez de informações atualizadas sobre as fissuras associadas ao HIV, e não há dados disponíveis sobre o risco de incontinência urinária pós-operatória ou uso de relaxantes tópicos do esfíncter ou Toxina botulínica como opção de tratamento.

Fissura x Doença de Crohn:
- Tradicionalmente, a cirurgia anorretal em pacientes com doença de Crohn tem sido vista com cautela. As complicações resultantes da proctectomia e os temores causados pela incontinência pós-operatório têm impedido as operações perineais nesses pacientes ( embora o comprometimento da continência após essas operações não tenha sido estudado nessa população). Como resultado, a maioria das autoridades argumenta que o tratamento inicial da fissura de Crohn deve ser focado em controlar a diarreia.
-     Se a fissura persistir apesar das medidas conservadoras, deve ser realizado exame sob anestesia e esfincterotomia limitada.

-     Atualmente, não existem dados que confirmem o uso de relaxantes tópicos do esfíncter ou de Toxina Botulinica no tratamento de fissuras na doença de Crohn.

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