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segunda-feira, 11 de fevereiro de 2013



Cirurgia sem internação (Ambulatorial)
Conceito:

Cirurgiao: Dr Paulo Branco
Hospital: Salt-Integrada
Marcacao: 
Monica: 11-986663281 / 34312027

O paciente devera permanecer no hospital por um tempo inferior à 24hs. O seu tempo de permanência será o suficiente para fazer a sua admissão, ser instalado confortavelmente no leito sob a orientação de uma enfermeira que ira acompanhá-lo ate o centro cirúrgico. Após a realização do procedimento voltara para o quarto onde será oferecido um lanche leve e em seguida terá alta com as orientações medicas dirigidas para o seu caso. Os meus pacientes ainda no consultório recebem um folder com toda a planta física do Day hospital para que a sua tramitação no mesmo seja compreendida de forma total. As recomendações governamentais para o desenvolvimento da cirurgia ambulatorial define cirurgia de ambulatório como a intervenção cirúrgica programada, realizada sob anestesia geral, regional ou local, embora rotineiramente efetuada em regime de internação, poderá ser realizada em centros médicos com segurança e estruturados. O tempo decorrido entre a admissão e alta dos pacientes devera ocorrer com menos de vinte e quatro horas.

Como surgiu a idéia?
A idéia de ter um local para a realização destes procedimentos sem a necessidade da internação surgiu da observação na minha pratica clinica dos pacientes que não apreciam o ambiente hospitalar pelo risco de contrair infecção, momentos difíceis que passaram com familiares enfermos dentro do ambiente hospitalar, fobias e custos elevados. Eu pude comprovar na pratica que estes pacientes se mostram satisfeitos no momento da alta e no primeiro retorno no consultório após o procedimento. O Fato de estes pacientes serem muito bem orientados sobre a dinâmica na clinica da internação a alta, através de livros, apostilas e CD, fazem com que a sua colaboração ate dentro da sala cirúrgica seja total, o que colabora em muito, para o sucesso dos procedimentos.

Fatores que colaboram para o bom resultado:
1-    Qualidade da assistência
2-    Participação do paciente
3-    Pessoal treinado
4-    Satisfação dos pacientes e familiares
5-   Estrutura organizacional:
 O interesse e a participação do medico, auxiliares, dos pacientes e familiares e importante para a boa orientação do paciente no pré- e pós-operatório para se obter um bom resultado da cirurgia.

Tempo de permanência dos meus pacientes operados, em media:
- Cirurgias proctologicas (hemorróida, fissura, fistula, HPV e cisto pilonidal): 01 hora.
- Hérnias da virilha, umbilical e incisional: 3/4 horas.
- Retirada da vesícula biliar: 4/5 horas
- Postectomia: 30`/60 minutos.
- Vasectomia: 30`

- Vantagens da cirurgia sem internação (Ambulatorial):
- Pequenas mudanças no dia a dia dos pacientes.
- Atenção individualizada para os pacientes.
- Mais dialogo entre médicos, familiares, pacientes e menos ansiedade.
- Menor risco de infecção.
- Retorno precoce ao trabalho e esportes.
- Redução de custos

Critérios para indicação medica:
- Idade dos pacientes: Embora importante, não e essencial.
- Condição mental e física.
- Risco anestésico.
- Aceitação dos pacientes por este tipo de procedimento.
- Situação social e familiar.

Veja as contra-indicações:
- Retardo mental
- Doenças infecciosas
- Pacientes com alto risco clinico: Hipertensos severos, diabéticos descompensados.
- Infecção respiratória: Pneumonia
- Obesidade: Obeso mórbido
- Asmático não controlado

Procedimentos mais realizados:
1-    Procedimentos Proctologicos com laser:
São os procedimentos realizados com maior freqüência. Segundo estudo de Smith, Cerca de 90% dos procedimentos proctologicos poderão ser feitos a nível ambulatorial. São cirurgias com o tempo que varia entre 30` á 1 hora entre a internação e alta. São eles: Hemorroidas, fissuras, fistulas HPV (Verrugas) e cisto pilonidal. Na sala de cirurgia as pessoas envolvidas se encontram treinadas para a realização deste tipo de procedimento, na escolha dos instrumentos adequados, fios cirúrgicos apropriados e no manuseio do laser. E uma equipe que trabalha junta há aproximadamente 10 anos. Os exames laboratoriais são solicitados se o paciente referir alguma doença previa, como: Hipertensão, diabetes, cardíacos, etc. Os pacientes são orientados durante a consulta sobre o procedimento no Notebook e no pós-operatório recebem um guia sobre os cuidados que deveram ter com a região perianal desde comportamentais ate nutricionais.



2-   Hérnias: Virilha, umbilical, epigástrica, incisional e de colostomia:
Recentemente movida pela necessidade de diminuir os custos hospitalares, a correção cirúrgica das hérnias da parede abdominal passou a ser realizada a nível ambulatorial, tornando-se bastante atrativa em nosso meio. Realizei um estudo comparativo de preços entre o tratamento cirúrgico destas hérnias a nível ambulatorial e de internação hospitalar, sendo mais barato em torno de 60% quando feita a nível ambulatorial.

Hérnias da virilha ou inguinal:
A palavra hérnia deriva do latim e significa a ruptura de uma determinada parte do corpo. A hérnia pode ser definida como a passagem, parcial ou total, de uma víscera através de um orifício patológico de sua localização normal para outra anormal. De uma maneira mais clara ainda, e que a cavidade abdominal em pacientes com hérnia apresenta um ponto de fraqueza dos músculos e tendões na região da virilha ou inguinal, este ponto apresenta-se na forma de um orifício e as vísceras acabam passando por este orifício, determinando na pele desta região o aparecimento de uma bola, principalmente aos esforços, como nos atletas. No Brasil não dispomos de dados sobre a real incidência das hérnias na população, suas complicações, custos do tratamento e de suas implicações sociais.
A correção cirúrgica das hérnias da virilha foi o segundo procedimento mais realizad em nosso centro. A cirurgia e cercada de expectativas, pelo medico e paciente. E uma afecção muito freqüente em pacientes na faixa etária entre 30 e 50 anos, fisicamente ativos, muitos são atletas de alta performance com desempenho comprometido pela hérnia que esta sujeita a complicações como o encarceramento e o estrangulamento. A maioria destas hérnias poderá ser corrigida com anestesia local e sedação, nos pacientes que não foi possível eu realizei a cirurgia com bloqueio anestésica o que não alterou muito o tempo de permanência do paciente na clinica. Existem algumas técnicas cirúrgicas para o tratamento destas hérnias que se fundamentam no fechamento do orifício acima referido com fios cirúrgicos adequados. À medida que o uso de próteses sintéticas (polipropileno monofilamentar conhecida como de Marlex, poliéster e o politetrafluoretileno) passou a apresentar mínimas complicações como a rejeição e infecção, sua utilização para o fechamento dos orifícios, e mesmo da parede da região inguinal, passou a representar o padrão ouro de tratamento, e a moderna cirurgia deste tipo de hérnia requer a colocação de uma prótese ou tela de polipropileno justificada pelos baixos índices de recidiva ou retorno da hérnia que giram em torno de 0,5 a 1% com a tela. A tela poderá ser facilmente colocada sobre o orifício que forma a hérnia e devera ser fixada aos tecidos certos com fios cirúrgicos adequados. O cirurgião para alcançar o êxito devera ter um profundo conhecimento da anatomia local o que influenciara diretamente no resultado. O tempo de admissão e alta gira em torno de 4hs e o tempo de procedimento em media 60 minutos. Os pacientes geralmente realizam um exame de sangue (hemograma) e um ECG e recebem durante a consulta todas as orientações no PC sobre a cirurgia que será realizada. O retorno devera ser com sete dias para a retirada dos pontos, oito a dez dias para o trabalho e vinte a trinta dias para atividades esportivas de baixo impacto.

Hérnia Umbilical:
O sintoma referido pelos pacientes com hérnia umbilical e o aumento de volume da cicatriz umbilical, observada principalmente nos pacientes que tem aumento da pressão abdominal determinada pela obesidade e intestino preso. O medico confirmara o diagnostico pelo exame clinico local. O diagnostico e usualmente obvio pela observação da protuberância na cicatriz umbilical associada ao alargamento do anel herniario pela palpação do medico. O abaulamento observado na cicatriz umbilical poderá ser o intestino que entrou no anel ou orifício herniario. O tratamento definitivo e a cirurgia. O procedimento poderá ser realizado com sedação mais anestesia local e consiste em fechar o anel herniario com fios ou em alguns casos com a tela de material sintético de polipropileno conhecida como tela de Marlex. Nas hérnias pequenas tenho fechado o anel ou orifício com fio cirúrgico e tenho usado a tela quando o orifício e muito grande e os pontos com fios ficam muito tensos com risco de soltar.
As complicações mais freqüentes são: os hematomas e o seromas que e o acumulo se sangue e liquido sob a pele.

Hérnia Epigástrica:
 E aquele abaulamento que aparece no meio do abdômen, principalmente aos esforços como o de levantar da cama. A incidência desta hérnia na população ocorre entre 0,5 a 10%. Representa o defeito mais comum na linha media da parede abdominal acima da cicatriz umbilical. Tem como fator causal uma falha na junção dos músculos reto abdominais. O tratamento cirúrgico consiste na aproximação dos músculos referidos com fios apropriados e sem tensão.

Hérnia incisional:
São as hérnias que ocorrem em locais da parede abdominal onde existam incisões cirúrgicas, sendo com isso sempre adquiridas. As causas mais freqüentes deste tipo de hérnia são: A obesidade, técnicas deficientes de sutura, infecção, desnutrição, múltiplas cirurgias previas na mesma incisão, quimioterapia, desnutrição, e esforço físico continuo e persistente sobre o abdome, decorrente de esporte ou trabalho. Essas hérnias podem ser muito volumosas e poderão encarcerar ou estrangular e por este risco muito freqüentemente necessitam de telas permanente.
3-   Ginecológicas:
A cirurgia ginecológica poderá ser programada e feita tranquilamente. O procedimento geralmente será realizado pela manha e a paciente terá alta à tarde. Os procedimentos mais realizados são Cistos de ovário e endometrioma.
  
4-   Urológicos:
-Fimose: Embora exista uma discussão entre os cirurgiões na literatura medico a respeito da idade ideal para a realização deste procedimento, eu indico quando surgem as infecções na glande ( cabeça ) conseqüentes ao excesso de pele ou pela incapacidade de se retrair o prepúcio e exteriorizar a glande. Nos idosos a postectomia poderá ser realizada por motivos higiênicos como nos diabéticos. A cirurgia e realizada sob anestesia local e a alta ocorrera após o final do procedimento. Os pontos dados caem sem precisar retirá-los. O retorno ao consultório devera ocorrer em sete dias.
- Freio curto: O freio e representado por um pequeno ligamento que fixa o corpo do penis a glande (cabeça) e dentro deste ligamento existem arteriais e nervos que quando estirados, principalmente durante as ereções determinam dor intensa e muitas vezes sangramento importante que impede o paciente de ter uma vida sexual prazerosa. A cirurgia e simples e eu faço com o laser sob anestesia local. O mais freqüente na minha experiência foi à associação do freio curto com o excesso de pele que são tratados no mesmo tempo cirúrgico.
          
              - Vasectomia: E importante que o paciente saiba que e um método definitivo de esterilização e devera autorizar o medico a realização do procedimento. O paciente devera fazer um espermograma antes a após o procedimento. Será feito sob anestesia local e alta ocorrera após o procedimento. 
             - Hidrocele: E um procedimento para a retirada da membrana produtora do liquido que se acumula na bolsa escrotal. Este liquido secretado pela face interna da membrana de revestimento da bolsa escrotal tem como função permitir os deslocamentos dos testículos dentro da bolsa escrotal, ocorre que este liquido algumas vezes e produzido em excesso, se acumulando e aumentando o volume configurando a hidrocele. O procedimento devera ser realizado com uma anestesia de bloqueio e a membrana produtora do liquido secionada. Os pacientes internam pela manha e a alta ocorre em media quatro horas após.

Varicocele: A varicocele e a presença de vasos dilatados na bolsa escrotal. A cirurgia esta indicada quando há dor aos esforços, comprometimento da fertilidade, assimetria entre os testículos, especialmente quando o testículo do mesmo lado apresentar sinais de atrofia. Este procedimento poderá ser feito sob anestesia  local e a alta algumas horas após.
Obs. As cirurgias de varicocele, hidrocele e vasectomia poderão ser feitas no mesmo tempo cirúrgico.


5-   Calculo da vesícula biliar
A cirurgia para retirada da vesícula biliar representa o procedimento mais realizado pelo cirurgião do aparelho digestivo. Geralmente os pacientes procuram porque a detecção dos cálculos foi um achado na ultra-sonografia do abdômen ou porque já tiveram uma crise de cólica biliar. Eu explico ao paciente que esses cálculos poderão dar complicações, como inflamação da vesícula biliar, icterícia e inflamação do pâncreas (pancreatite aguda) que ocorrem em cerca de 5% dos casos segundo a literatura medica. O paciente devera realizar alguns exames laboratoriais e ECG. O paciente geralmente interna pela manha e terá alta a tarde.



6-   Tumores de pele e cutâneos:
Benignos:
- Cisto sebáceo
- Lipomas- Tumor de gordura abaixo da pele
- Pólipos
- Gânglios aumentados

Malignos:
Carcinoma basocelular
Carcinoma espinocelular
Melanoma maligno

Comentário: Dr. Paulo Branco
Houve um crescimento deste tipo de procedimento em todo o mundo, principalmente nos Estados Unidos onde 65% são realizados ambulatorialmente o que se deve ao melhor monitoramento das funções vitais, ao desenvolvimento de melhores técnicas anestésicas e da tecnologia cirúrgica como o laser. Eu lembro que os pacientes permaneciam no leito por um tempo maior com sondas e o deambular ocorria, mas e nas cirurgias consideradas sem internação esta alta ocorre logo após a cirurgia. Eu acompanhei tardiamente. Hoje os pacientes são orientados a deambular e alimentação precoces. As sondas geralmente são retiradas após os procedimentos, quando indicadas, e a alta ocorre precocemente e vivi esta evolução que foi fantástica porque o principal beneficiado foi o paciente.

Contatos:
Duvidas pela internet:
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- Atendimento 24hs pelos fones abaixo:
- Consultas:
Monica: 011-86663281/34312027.
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Fones: 011-95204135 / 78819250.

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