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segunda-feira, 11 de fevereiro de 2013

Proctologista: Incontinência anal


Incontinência anal

Proctologista: Dr Paulo Branco
Cirurgia com laser de CO2
Incontinência Fecal 
A perda involuntária de gases, secreções e uma queixa que ocorre com certa freqüência no meu consultório e que incomoda profundamente os pacientes. O Soiling ou pequenas perdas que mancha a cueca ou calcinha que interfere profundamente na vida social e afetiva dos pacientes e a principal queixa. Encontrar um centro dirigido para o tratamento integrado desta afecção que inclui uma orientação diagnostica correta, medicamentos específicos que tenha ação sobre os músculos anais, recuperando o seu tônus ou relaxando o espasmo ou tendinite associados a fisioterapia por reeducação ou estimulo elétrico e difícil de encontrar. O nosso objetivo e de fazer o possível para que estes pacientes possam ter uma vida normal.



Continência Anal: Entenda

Antes de falarmos sobre a incontinência fecal e importante que você primeiro saiba sobre o funcionamento normal, isto e, a continência anal. A continência fecal e uma função complexa que resulta da interação de múltiplos mecanismos, como:

- Consistência das fezes

- Capacidade de enchimento do reto

- Sensibilidade da mucosa retal

- Função dos esfíncteres responsáveis pela continência anal

- Integridade dos Músculos que formam o assoalho pélvico

- Inervação integra

Uma falha neste complexo sistema poderá determinar a incontinência que será abaixo descrita: Boa leitura.



Definição: Incontinência anal

Poderá ser definida como uma perda no controle dos esfíncteres ou mesmo a incapacidade em segurar a vontade de evacuar a tempo e lugar apropriado, resultando na perda involuntária de gases e fezes, Comprometendo a qualidade de vida, principalmente quando se consideram as conseqüências físicas, psicológicas e as limitações sociais.



Incidência na população:

A incontinência e um grave problema social e medico com grande repercussão ou impacto socioeconômico. A incidência varia de 0,1 a 5% na população e o seu aumento e progressivo com a idade. Um estudo com 2750 idosos foi observado uma incidência de 2,2% de incontinência e destes 30% tinha mais de 65 anos de idade, 63% eram mulheres, 30% eram incontinentes a fezes sólidos e 60% eram a gases. Representa a segunda causa de internação de idosos em asilos.



Causas:

Todas as condições que afetam os mecanismos que garantem a continência anal, acima citados, poderão determinar a incontinência anal, são eles:



1 - Pseudo-incontinência:

Prolapso ou saída de hemorróida

Escape fecal

Fistula anal

Higiene inadequada

Evacuação incompleta

Tumores

- Prolapso retal



2- Por transbordamento pela abertura anal:

Tumores

Fezes endurecidas



3- Lesões dos esfíncteres:

Obstétrica: Episiotomia, desproporção cefalo-pelvica

Trauma

Tumores

Prolapso retal: Saída do reto

Cirurgias Proctologicas: Hemorróida, fissura, fistula e condiloma acuminado



4- Doenças:

Diabetes

Esclerose múltipla

Esclerodermia

Acidente Vascular Cerebral



5- Envelhecimento

6- Diminuição Hormonal na mulher: Estrógeno

7- Síndrome do Intestino Irritável

8- Pos retirada da vesícula biliar

9- Uso abusivo de laxantes

10- Anismo ou contratura paradoxal do reto:

Esta síndrome esta presente em duas afecções que com o tempo poderá levar a incontinência anal, leia abaixo:



Afecções:

- Obstipados Crônicos de causa desconhecida.

- Síndrome dos Intestinos Irritável.

A parada de fezes no reto deve ser evitada, porque facilita o escape pela abertura anal. O esforço para evacuar de forma crônica determinara com o tempo uma descida ou prolapso do períneo e flacidez dos músculos. Os pacientes diagnosticados como constipados crônicos idiopática ou de causa desconhecida e com a Síndrome dos Intestinos Irritável em cerca de 33% dos casos têm anismo ou contratura paradoxal do músculo puborretal, isto e, este músculo durante a evacuação quando deveria esta relaxado para as fezes passarem, esta contraído fazendo com que estes pacientes façam um esforço o que determinara de inicio uma dilatação retal e posteriormente uma incontinência anal por escape. Com freqüência, durante o exame físico observa-se contração em vez de relaxamento do esfíncter anal. Uma investigação funcional anorretal através de exames que determinam o aumento da pressão muscular, inervação anorretal e a dinâmica do esvaziamento retal deveram confirmar o diagnostico. Você poderá usar supositórios ou enemas para manter o reto sempre vazio. Uma dieta com fibras (30gr) também e de grande valia para o esvaziamento retal, lembrando que a ingestão de fibras devera ser sempre acompanhada da ingestão de líquidos (1,5 a 2i/dia) para que as fezes tenham uma consistência amolecida evitando o traumatismo anorretal.



Entenda a explicação das causas de incontinência acima citadas:

1 – Do traumatismo obstétrico:

E a principal causa de incontinência nas mulheres, com a ruptura do períneo ocorrendo em ate 24% dos partos vaginais.



Mecanismos da lesão obstétrica:

1- Episiotomia: Consta da secção ou corte no períneo Geralmente para facilitar a passagem do bebe pela abertura vaginal e poderá lesar os esfíncteres e determinar a incontinência anal.

2- Estiramento do nervo pudendo pelo esforço durante a passagem da criança pela pelve materna



2- Das cirurgias anorretais que tem risco de incontinência:

1- Fissura anal:

A secção cirúrgica do músculo esfíncter anal, conhecida como esfincterotomia interna, se faz necessária para a cicatrização da fissura, porem a complicação mais temida por médicos e pacientes e a incontinência anal.

Comentário: Dr. Paulo Branco.

E importante que o medico tenha certeza que o músculo esteja hipertônico o que poderá ser determinado ate pelo toque por um medico experiente. O músculo devera ser identificado com clareza em toda a sua circunferência para posteriormente baixar a pressão o que eu faço com o laser. Nos pacientes idosos e com qualquer forma de prolapso a esfincterotomia deverá ser evitada.





2- Fistula anal:

Existem fistulas que passam através do músculo, conhecidas como transesfincteriana, e o cirurgião menos avisado corre o risco de ao retirar a fistula seccionar o músculo.



Comentário: Dr. Paulo Branco.

Há alguns anos realizo esta cirurgia com o laser e não tive nenhum caso de incontinência nas fistulas. A idealização por mim de um guia metálico que identifica o trajeto completo da fistula e determina a relação do trajeto da fistula com o esfíncter tornou praticamente nula esta possibilidade.



3- Hemorroida de quarto grau:

Essas hemorróidas são grandes, estão prolapsadas (fora do reto) e poderão distorcer a anatomia local o que poderá facilitar a lesão dos esfíncteres, fator determinante para a incontinência.

Comentário: Dr. Paulo Branco

O cirurgião devera ter o conhecimento exato da anatomia dos músculos esfincterianos e dissecá-los com extrema delicadeza o que evitara a lesão. Em muitos casos existe uma inflamação local que por alterar a anatomia local torna o cirurgião mais cauteloso no sentido de adiar a cirurgia após um tratamento clinico adequado.



4- Condiloma acuminado:

Muitos casos de condiloma apresentam um grande numero de verrugas dentro do reto que poderá tornar difícil a sua retirada com risco de incontinência.



3- Tumores:

Muitos tumores comprometem os esfíncteres anais e por princípios oncologicos muitas vezes precisam ser retirados junto com o músculo esfincteriano.







4- Da deficiência Hormonal em mulheres:

Existem receptores de estrógeno nos músculos anais, responsáveis pela contração dos músculos esfincterianos. A deficiência deste hormônio na menopausa determinara a hipotonia do músculo e instalação da incontinência. Muitas pacientes referem melhora com a reposição hormonal, porem exames especializados deveram comprovar a pressão diminuída no esfíncter anal e a diminuição da sensibilidade da mucosa retal, muito freqüente nas mulheres com deficiência deste hormônio.



Diagnostico:

- Sintomas:

Perda involuntária de gases, secreções e fezes.

- Exames para avaliação da função e integridade dos músculos e dos nervos envolvidos na incontinência anal:

Manometria anorretal: Mede as pressões dos esfíncteres.

Ultra-Sonografia: E indolor, simples, de fácil execução e proporciona uma excelente imagem da integridade de todos os músculos esfincterianos.

Eletromiografia e tempo de latência dos nervos pudendo:

Estudam a integridade dos nervos responsáveis pela contração dos músculos envolvidos na continência anal que são os músculos do assoalho pélvico.



Tratamento:

O bom entendimento e o dialogo claro entre o medico e o paciente representa a base e o fundamental para que um bom resultado e o objetivo traçado seja alcançado e este bom resultado do tratamento dependera de uma serie de condutas e medidas que serão dirigidas para o fator desencadeante ou causal da incontinência.

Comentário: Dr. Paulo Branco

A experiência medica com as afecções que causam a dor perineal e anal e geralmente pequena e a orientação diagnostica não e feita de forma correta ou não e feita. Eu gosto muito de explicar a anatomia da região, os músculos e nervos usando figuras de anatomia para que haja uma compreensão, a maior possível entre o medico e paciente.



1- Formas leves:

Nesta forma não há lesão estrutural ou funcional importante dos nervos e músculos responsáveis pela continência anal. Nesta fase e importante detectar o músculo envolvido para usar a forma de tratamento correto.

- Diarréia associada: Os pacientes poderão ser beneficiados ao receberem uma dieta e medicamentos constipante associada à reposição da flora intestinal.

- Pequenas perdas que mancham a cueca:

E uma queixa muito freqüente. E importante que uma higiene adequada seja feita para evitar uma possível contaminação das vias urinarias, assaduras e formação de feridas. Muitos pacientes que sofrem com a impactacao de fezes no reto com escape de secreções e fezes melhoram com enemas de pouco volume para uma reeducação para o esvaziamento retal. Estes pacientes referem uma melhora significativa com medicamentos que atuam sobre a pressão de repouso do esfíncter anal, referindo diminuição dos episódios de incontinência noturna e menor utilização dos protetores de roupa. Este medicamento também melhora a consistência das fezes e diminui o numero de evacuações. O uso de antidepressivo que reduz a motilidade intestinal e aumenta a contração do esfíncter anal, alem do bem-estar que proporciona aos pacientes tem sido prescrito com bom resultado.



Eletroestimulacao: Sacral e anal.

A eletroestimulacao determinara a contração dos músculos formadores do esfíncter anal e poderá ser feita de forma direta sobre o músculo através de eletrodos posicionados diretamente sobre o músculo ou indiretamente com placas colocadas sobre os nervos sacrais.



Biofeedback:

E uma técnica de auto-treinamento de controle dos esfíncteres que tem apresentado bons resultados na incontinência anal, principalmente se associada a eletroestimulacao e medicamentos.



Síndrome dos Intestinos Irritável:

Tenho observado com certa freqüência a associação da incontinência com esta síndrome e que o tratamento da mesma com medicamentos que atuem sobre a motilidade intestinal melhorando bastante o escape de fezes referido pelos pacientes. Quando o paciente chega no meu consultório com esta síndrome eu já trato a mesma de imediato e constatei que os pacientes tem uma melhora clinica e ficam mais encorajados e otimistas para o restante do tratamento.



Tratamento Cirúrgico:

O tratamento cirúrgico e reservado para as incontinências severas com lesões profundas dos músculos responsáveis pela continência anal.

1- Lesão obstétrica anterior

2- Lesão traumática pos-cirurgica:

Cirurgia de fistula

Cirurgia de hemorróida

3 - Prolapso de reto

Seleção dos pacientes:

E de grande importância, por influenciar diretamente nos resultados da cirurgia. São considerados fatores de mal prognostico:

- Obesidade

- Síndrome dos Intestinos Irritável

- Alteração da percepção retal

- Diabetes melitos

- Neuropatia pudenda



Técnicas cirúrgicas:

Existem varias técnicas proposta e o cirurgião devera usar a que tem experiência para proporcionar a melhora na qualidade de vida, principalmente nos pacientes mais jovens ou com vida profissional ativa.

- Aposição dos músculos

- Esfincteroplastia (Overlapping)

- Reparo pos-anal de Parks

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